상해급여실손의료비(갱신형) 보장
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료 를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공 자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
② 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 급여의료비 항목만 해당합니다)
중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인 이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘통원
항목별 공제금 액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 보상
합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금
액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용 하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만
제1조(보험금의 지급 사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금
액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한
법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의
지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액 을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에
서 보상합 니다.
③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
④ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최 대 90회 한도 내에서 보상합니다.
⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.
⑥ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제4항 및 제5항을 적용합니다.
⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제4항 및 제5항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
⑧ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법 률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1 조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험
수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하
여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 피
보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료 비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반
을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다 이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니 다) 또는 시운전(다만, 공용도로\
에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제)
2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는
사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으 로 합니다) 또는 산재보험에서
보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기 준에 따라 발
생한 실제 본인 부담의료비)는 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2조(보험 금 지급에 관한 세부규정) 제1항, 제3항부터
제7항에 따라 보상합니다.
4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터
또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해
당하는 의료비
제4조 (특별약관에서 보상하는 사항)
① 제1조(보험금의 지급사유) 내지 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않습니다.
1. 비급여의료비
2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비
② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.
제5조 (보험가입금액 한도 등)
① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제1조(보험금의 지급사유)에 대하여 입원과 통원의 보상 금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하 며, 제1조(보험금의 지급사유)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.
② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까 지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한 도를 적용합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「의료 급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담 한 금액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환 급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지 급에 관한 세부규정) 및 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 따라 보상합니다.
④ 제1조(보험금의 지급사유) 및 ‘Ⅱ. 질병급여실손의료비(갱신형)보장’제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액(‘「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매 년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도 내에서 보상합니다.
⑤ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 통원의 경우 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정 한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.
⑥ 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항 또는 제4항에 따른 계속중인 입원 또는 통원 의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.
질병급여실손의료비 (갱신형) 보장
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우 (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실 제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경 우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」 에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다)
중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실 제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘통원
항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합
니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금
액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1조(보험금의 지급사유)를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의
료비에 대해서만 제1조 (보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등) 에서 정한
연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우
및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서
제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액
의 한도 내에서 보상합니다.
② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최 대 90회 한도 내에서 보상합니다.
④ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.
⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자 를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적용합니다.
⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질 병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치 료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원 또는 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.
⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합 산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적 용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적 용합니다.
⑧ 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확 인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보 험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 상태에서 자
신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보 험수익자인 경우에는 다른 보험
수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 피
보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따
르지 않아 발생한 통원의 료비
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발 생
한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼ N98) 으로 발생한 의료비 중 전
액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00 ∼O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니 다.
5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제)
2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는
사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료
비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항부터 제7 항에 따라 보상합니다.
5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비. 다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의
한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.
6. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터
또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해
당하는 의료비
제4조 (특별약관에서 보상하는 사항)
① 제1조(보험금의 지급사유) 내지 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않습니다.
1. 비급여의료비
2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비
② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.
제5조 (보험가입금액 한도 등)
① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제1조(보험금의 지급사유)에 대하여 입원과 통원의 보상 금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하 며, 제1조(보험금의 지급사유)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.
② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까 지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한 도를 적용합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「의료 급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담 한 금액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환 급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지 급에 관한 세부규정) 및 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 따라 보상합니다.
④ 제1조(보험금의 지급사유) 및 ‘Ⅰ. 상해급여실손의료비(갱신형)보장’제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액(‘「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매 년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도 내에서 보상합니다.
⑤ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 통원의 경우 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정 한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.
⑥ 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항 또는 제3항에 따른 계속중인 입원 또는 통원 의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.
더 자세한 문의는 062)350-6119 로 연락주시면 최선을 다해 상담해 드리겠습니다.
오전9시30분 ~ 오후7시가지 근무합니다. 감사합니다~^^~